户籍地址

出生年月

户籍类别

1.□成都；□非成都2.□农村；□城市3.□连片特困地区；□藏区；□新疆南疆。

 是否住宿生

    □是   □否

资助申请

确认

本人知晓家庭经济情况，并通过资助政策告知书、四川省学生资助微信公众号等知晓了政策。

□是（若不知晓，请确认家庭经济情况，并向学校咨询资助政策后勾选此项，再填写以下内容）

特殊群体类型：□建档立卡贫困家庭        □低保家庭     □特困供养家庭    □孤儿  

                □烈士及一级伤残军人子女  □残疾学生     □残疾人子女      □以上皆不是

注：特殊群体需提交证明材料，若提交材料不完整影响认定和资助结果，责任由本人及家庭承担。

是否申请家庭经济困难认定（申请第3,4项资助须先申请认定）：   ¨申请     ¨不申请

注：若自愿申请家庭经济困难认定，须如实、完整填写认定信息并提供相关证明材料。

1.是否申请免学费

（在籍在校生享受）

¨申请    ¨不申请    

2.是否申请成都籍免住宿费（成都籍住宿生享受）

¨申请     ¨不申请    

3.是否申请“国家助学金”（家庭经济困难资助）

¨申请    ¨不申请   

4.是否申请非成都籍免住宿费（家庭经济困难资助）

¨申请     ¨不申请    

学生或法定监护人（签字）

                年      月    日

联系电话

           学生家庭经济困难认定信息（不申请认定可不填）

家庭其他成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

家庭情况及申请理由

注：1、请按实际情况勾选，并注明相应情况；2、请尽可能提供相应佐证。如经核查不属实，无条件取消资助，并影响学生在校情况考核（可附页）

¨1.家庭全体成员人均年收入：           元。           ¨2.家庭遭受自然灾害情况：                  。

¨3.家庭遭受突发意外情况：                 。         ¨4.家庭成员失业情况：                      。

¨5.家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：                  。 ¨6.家庭欠债情况：                。

¨7.家庭成员重病情况：                 

¨8.其他情况及申请理由（30字以上）                                                                   

可提供的证明材料目录（材料附后）：1.               2.               3.

本人承诺：

注：手写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相关责任。”

学生本人（或法定监护人）

签   字                             

年    月  日

家庭经济困难认定及资助项目评审结果情况

家庭经济困难认定结果

班级认定小组意见：经审核认定该生：

       □家庭经济特别困难；□家庭经济困难；□家庭经济一般困难；□家庭经济情况不困难

特殊情况核查记录：

经过5个工作日公示后，对该生认定结果□无异议；□有异议，经核实后调整为：                                                              

                                         班级认定小组组长签字：             月     日

年级认定小组意见：经审核认定，□同意小组意见；□不同意小组意见，理由是：                                   年级认定小组组长签字：            月     日     

学校认定小组意见：经审核认定并公示5个工作日后，□同意小组意见；□不同意小组意见，理由是：                                      学校认定小组组长签字：            月     日

资助项目评审

结果

班级评审小组意见：通过评审，该生本期享受：

¨免学费、¨成都籍免住宿费、国家助学金（¨ 一档、  ¨ 二档、 ¨ 三档）、¨非成都籍免住宿费、¨其他（项目为：                   ）

班级公示结果：经过资5个工作日公示后，对该生受助资格 ¨无异议； □有异议，理由是：

                                          班级评审小组组长签字：            月     日

年级评审小组意见：¨同意班级评审意见，予以上报；□不同意，理由是：               

                                          年级评审小组组长签字：            月     日

学校评审小组意见：¨同意年级评审小组评审意见；□不同意，理由是：             

学校公示结果：经过5个工作日公示后，对该生受助资格 ¨无异议；□有异议，理由是：                          校长签字（加盖公章）              月     日

第二学期受助情况

经班级、年级、学校评审，公示，确认该生本期享受：

       ¨免学费、¨成都籍免住宿费、国家助学金（¨ 一档、  ¨ 二档 、¨ 三档）、¨非成都籍免住宿费、¨其他（项目为：                 ）

                                    校长签字（加盖公章）             年    月    日                          

学期中途受助变更情况

经本校核查，自      年    月起，因该生□学籍变动；□离校；□其他（情况：              ） ， 取消其受助资格（说明：                                         ）。 

                                     校长签字（加盖公章）             年    月    日

备注